Die Pflegeversicherung - Warum sie Pflicht ist und was sie leistet

Die Pflegeversicherung ist sowohl für gesetzlich als auch für privat Krankenversicherte Pflicht. Sie wurde eingeführt, um möglichst viele Menschen für den Fall abzusichern, dass sie pflegebedürftig werden. Was genau leistet die Pflegeversicherung?

Auf einen Blick

Die Pflegeversicherung ist Pflicht für Menschen, die gesetzlich und privat krankenversichert sind.

Die Pflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten für Pflege- oder Betreuungsdienste und Hilfen bei der Haushaltsführung.

Privat Pflegeversicherte erhalten eine Kostenerstattung – wie auch bei der privaten Krankenversicherung.

Welche Leistungen Betroffene erhalten, wird unter anderem durch den Pflegegrad bestimmt.

Die Pflegeversicherung dient nicht der vollständigen Absicherung von Pflegebedürftigen. Zur Finanzierung pflegerischer Leistungen können daher auch Eigenanteile anfallen.

Pflegeversicherung - was ist sie und was leistet sie?

Pflegebedürftig kann jeder Mensch werden. Die Pflegeversicherung trägt dazu bei, die Betroffenen für diesen Fall abzusichern. Eingeführt wurde die Pflegeversicherung im Jahr 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung.

Versicherungspflichtig sind sowohl alle gesetzlich als auch alle privat Krankenversicherten. Gesetzlich Versicherte sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung (SPV). Wer privat krankenversichert ist, muss eine private Pflicht-Pflegeversicherung (PPV) abschließen.

Die Pflegeversicherung gewährt im Kern folgende Leistungen:

  • Pflegesachleistung für die Inanspruchnahme insbesondere von Pflegediensten
  • Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
  • Kombination von Geldleistung und Sachleistung
  • häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
  • Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
  • Tagespflege und Nachtpflege
  • Kurzzeitpflege in vollstationären Einrichtungen
  • vollstationäre Pflege
  • zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
  • Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
  • zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung
  • Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
  • Entlastungsbetrag zur Entlastung pflegender Angehöriger
  • Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches
  • zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Die soziale Pflegeversicherung wird durch Beiträge finanziert, die Arbeitnehmer und Arbeitgeber größtenteils zu gleichen Teilen bezahlen. Wer welche Leistungen der Pflegeversicherungen in Anspruch nehmen kann, hängt von verschiedenen Faktoren ab: Wie lange dauert die Pflegebedürftigkeit? Wie sehr ist die oder der Betroffene auf Pflege angewiesen? Welche Art von Pflege wird benötigt?

Um die benötigten Leistungen einstufen zu können, wird der jeweilige Pflegegrad mithilfe einer genauen Begutachtung ermittelt. Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade.

Die Abstufungen reichen von geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten bei Pflegegrad 1 bis zu schwersten Beeinträchtigungen, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen. Die wesentlichen Regelungen zur Pflegeversicherung stehen im Sozialgesetzbuch (SGB, Elftes Buch (XI) – Soziale Pflegeversicherung).

Im Rahmen der Pflegeversicherung können die Versicherten selbst entscheiden, wie sie gepflegt werden möchten. Sie haben zum Beispiel die Wahl, ob sich professionelle Pflegekräfte um sie kümmern sollen oder ob sie lieber Geldzahlungen in Anspruch nehmen und diese den pflegenden Angehörigen als finanzielle Anerkennung zukommen lassen. Mit der Pflegeversicherung soll vor allem erreicht werden, dass die Betroffenen möglichst gut ein selbstbestimmtes Leben führen können.

Wichtig zu wissen: Die Pflegeversicherung deckt nicht in jedem Fall alle Kosten ab, die bei einer Pflegebedürftigkeit anfallen. Die zusätzlichen Kosten tragen die Betroffenen selbst.

Liegt eine finanzielle Hilfebedürftigkeit vor, kann auch die Sozialhilfe Kosten übernehmen. Da die Pflegeversicherung also nicht unbedingt alle Kosten einer Pflegebedürftigkeit trägt, wird sie auch „Teilkostenversicherung“ genannt. Eine individuelle Pflegevorsorge, beispielsweise über eine Tagegeldversicherung oder einen Pflegekostenergänzungstarif, kann daher eine sinnvolle Ergänzung sein. Um die Eigenverantwortung zu stärken und allen Menschen den Abschluss einer privaten Pflege-Zusatzversicherung zu ermöglichen, stehen den an einer privaten Pflege-Zusatzversicherung interessierten Menschen auch Versicherungsprodukte ohne Gesundheitsprüfung zur Verfügung. Der Staat fördert dabei den Abschluss bestimmter Pflegezusatz-Versicherungen mit einer Zulage von 60 Euro im Jahr.

Warum ist die Pflegeversicherung erforderlich?

Wie in vielen Industrienationen steigt auch in Deutschland das Durchschnittsalter der Bevölkerung. Schätzungen des Statistischen Bundesamtes zufolge wird die Zahl älterer Personen (67 Jahre und älter) von derzeit 15,9 Millionen bis zum Jahr 2040 auf zwischen 20,9 Millionen bis 22 Millionen steigen. Das wären fünf bis sechs Millionen beziehungsweise rund ein Drittel mehr als noch im Jahr 2018. Durch diese Entwicklung wird es also immer mehr ältere Menschen und immer weniger jüngere geben. Und damit auch immer mehr Pflegebedürftige.

Warum die Pflegeversicherung erforderlich ist: Schätzungen zufolge wird die Zahl der über 67-Jährigen bis zum Jahr 2040 auf zirka 21 bis 22 Millionen Personen zunehmen. Das wäre zirka ein Drittel mehr als noch im Jahr 2018.

Die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu sein, steigt mit dem Lebensalter. Konkret bedeutet dies, dass im Alter von 60 bis 65 etwa 2 Prozent, ab 80 bis 85 bereits etwa 23 Prozent, von 85 bis 90 etwa 45 Prozent und ab 90 sogar etwa 71 Prozent der Menschen pflegebedürftig sind.

Zudem steigt der Bedarf an Pflegeleistungen durch veränderte Familienstrukturen: In vielen Familien gibt es keine oder nur wenige Kinder. Diese sind in der Regel berufstätig, wohnen nicht in derselben Gegend und können sich auch deshalb nicht ohne Weiteres um ihre Eltern oder andere pflegebedürftige Familienmitglieder kümmern.

Wie viele Pflegeversicherte und Leistungsbezieher gibt es?

In Deutschland gibt es rund 73,47 Millionen gesetzlich Pflegeversicherte und 9,22 Millionen privat Pflegeversicherte (Stand: 31.12.2019). Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen etwa 4,25 Millionen Menschen. Davon sind rund 4 Millionen gesetzlich und rund 252.000 privat versichert.

Der überwiegende Anteil der Pflegebedürftigen wird ambulant versorgt (rund 79 Prozent). Etwa 21 Prozent werden in einer stationären Pflegeeinrichtung versorgt.

Wer ist pflegeversichert?

Bei der Pflegeversicherung gilt eine umfassende Versicherungspflicht. Die Grundregel dabei ist: Die meisten sind so pflegeversichert, wie sie auch krankenversichert sind. Das heißt: Gesetzlich Krankenversicherte sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Privat Krankenversicherte sind verpflichtet, eine private Pflicht-Pflegeversicherung abzuschließen.

Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung

Wer automatisch über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) pflegeversichert ist: unter anderem Arbeiterinnen und Arbeiter, Angestellte, Studierende, Rentnerinnen und Rentner.

Gesetzlich Krankenversicherte müssen keinen speziellen Antrag stellen, um sozial pflegeversichert zu sein. Automatisch versichert sind unter anderem Arbeiterinnen und Arbeiter, Angestellte, Studierende sowie Rentnerinnen und Rentner. Menschen, die nicht mehr versicherungspflichtig sind, etwa weil sie ihren Wohnsitz ins Ausland verlegt haben, können sich auf Antrag in der sozialen Pflegeversicherung weiterversichern.

Familienversicherte

Wer im Rahmen der Familienversicherung mitversichert ist, zahlt keine gesonderten Beiträge zur Pflegeversicherung. Voraussetzung ist, dass das regelmäßige monatliche Gesamteinkommen nicht höher ist als 470 Euro. Die Einkommensgrenze ändert sich jährlich zum Jahresanfang.

Über die Familienversicherung mitversichert sind in der Hauptsache:

  • unterhaltsberechtigte Kinder
  • Ehegattinnen und -gatten
  • Lebenspartnerinnen und Lebenspartner einer eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft

Freiwillig gesetzlich Krankenversicherte

Auch freiwillig gesetzlich Krankenversicherte sind verpflichtet, in die soziale Pflegeversicherung einzutreten. Allerdings können sie sich von der Pflicht befreien lassen. Diese Möglichkeit besteht in den ersten drei Monaten der freiwilligen Versicherung. Entscheidet sich eine Versicherte oder ein Versicherter für die Befreiung, muss sie beziehungsweise er nachweisen, dass eine entsprechende private Pflegeversicherung abgeschlossen wurde.

Privat Krankenversicherte

Personen, die privat krankenversichert sind, müssen eine private Pflege-Pflichtversicherung (PPV) abschließen. Die Leistungen sind denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig. Anstelle von Sachleistungen erhalten privat Versicherte jedoch eine Kostenerstattung – wie auch bei der privaten Krankenversicherung.

Versicherungspflicht für sonstige Personengruppen

Auch Menschen, die nicht gesetzlich und privat krankenversichert sind, aber einen anderen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, sind von der Pflegeversicherung erfasst. Hierzu gehören zum Beispiel Personen, die nach dem Bundesversorgungsgesetz Heil- oder Krankenbehandlung beanspruchen können, oder Soldaten auf Zeit.

Möglichkeit zur Weiterversicherung

Unter bestimmten Bedingungen kann eine Weiterversicherung in der sozialen Pflegeversicherung beantragt werden. Damit können Personen den Versicherungsschutz auch dann aufrechterhalten, wenn sie aus der Versicherungspflicht ausscheiden. Das geht aber nur, wenn sie entweder in den fünf vorangegangenen Jahren mindestens 24 Monate oder in den vorangegangenen zwölf Monaten ununterbrochen Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung waren.

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Referat 524 „Nationales Gesundheitsportal“ (14.04.2021), https://gesund.bund.de/pflegeversicherung (Stand: 11.09.2021)