Checkliste Dokumentation von Pflegeaktivitäten und -veränderungen
1. Vorbereitung der Dokumentation
Geeignete Dokumentationsmethode festlegen (Papierform, digitale Tools, Apps) Übersichtliche Struktur und Format für die Pflegeprotokolle festlegen Notwendige Dokumente und Formulare bereithalten (Pflegeberichtsbögen, Checklisten) Regelmäßige Zeiten für die Dokumentation der Pflegeaktivitäten einplanen
2. Tägliche Pflegeaktivitäten dokumentieren
Körperpflege (Waschen, Anziehen, Mundpflege) dokumentieren
Unterstützung bei der Mobilität und Bewegungsübungen notieren
Verabreichung von Medikamenten und Durchführung medizinischer Maßnahmen festhalten
Mahlzeiten und Flüssigkeitszufuhr protokollieren
Toilettengänge und Kontinenzpflege dokumentieren
3. Veränderungen im Gesundheitszustand
Beobachtung von Veränderungen im körperlichen Zustand (z.B. Hautveränderungen, Schwellungen) Veränderungen in der Mobilität oder Beweglichkeit festhalten Veränderungen im Schlafverhalten und der Schlafqualität notieren Stimmung und emotionales Befinden überwachen und dokumentieren Beobachtungen zu Appetit und Essverhalten protokollieren
4. Medikamenten- und Therapieveränderungen
Änderungen in der Medikation (neue Medikamente, Dosierungsänderungen) dokumentieren Reaktionen auf neue Medikamente oder Therapien festhalten Besondere Vorkommnisse im Zusammenhang mit der Medikation (z.B. Nebenwirkungen) notieren Anpassungen von Therapien und Behandlungsmethoden protokollieren
5. Kommunikation und Rücksprache mit dem Arzt
Wichtige Arztgespräche und Empfehlungen notieren Anpassungen des Pflegeplans nach ärztlicher Rücksprache dokumentieren Ergebnisse von Arztbesuchen und Untersuchungen festhalten Wichtige medizinische Anweisungen für die Pflegeperson dokumentieren
6. Pflegeplan und -ziele
Festgelegte Pflegeziele und deren Fortschritte dokumentieren Monatliche oder quartalsweise Überprüfung der Pflegeziele Anpassungen des Pflegeplans bei Veränderungen im Gesundheitszustand festhalten Langfristige Pflegeziele und Meilensteine dokumentieren
7. Zusammenarbeit mit anderen Pflegekräften
Übergabeprotokolle bei Schichtwechsel führen Wichtige Informationen und Beobachtungen für nachfolgende Pflegekräfte notieren Regelmäßige Teamgespräche und Besprechungen dokumentieren Absprachen und Veränderungen in der Pflegeroutine festhalten
8. Besondere Vorkommnisse und Notfälle
Stürze, Verletzungen oder andere besondere Vorkommnisse dokumentieren Notfallmaßnahmen und erste Hilfe notieren Nachsorge und weitere Maßnahmen nach einem Notfall festhalten Wichtige Ereignisse für die spätere Auswertung dokumentieren
9. Regelmäßige Überprüfung und Anpassung der Dokumentation
Wöchentliche oder monatliche Überprüfung der Pflegedokumentation Sicherstellen, dass alle relevanten Informationen vollständig und aktuell sind Anpassungen und Optimierungen im Dokumentationssystem vornehmen Feedback von Pflegekräften und Angehörigen einholen
10. Aufbewahrung und Datenschutz
Pflegeprotokolle sicher und übersichtlich aufbewahren (Papier oder digital) Datenschutzvorgaben einhalten (z.B. Zugangsbeschränkungen, Verschlüsselung bei digitalen Dokumenten) Regelmäßige Sicherungskopien von digitalen Pflegedokumenten erstellen Dokumente, die nicht mehr benötigt werden, datenschutzgerecht entsorgen
Diese Checkliste hilft dabei, eine lückenlose und strukturierte Dokumentation von Pflegeaktivitäten und -veränderungen sicherzustellen. Eine sorgfältige Dokumentation unterstützt die Qualität der Pflege und ermöglicht eine bessere Zusammenarbeit mit Ärzten und anderen Pflegekräften.
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